청진의 기본-레조블루
많은 수의사들이 질문을 합니다. 심장병 걸린개가 맞는 지 확인해달라고.. 또 심장병을 어찌하면 쉽게 진단하는지..
1960년대 우리 수의심장학의 아버지인 Tilley나 Ettinger 선생님은 어찌 심장병을 진단하셨을것 같습니까?
청진을 통해서 입니다. 참으로 단순하고 원시적이고 지극히 주관적이고 보호자에게 설명할려면 엄청 어려운 청진을 통해서 모든 심장병을 진단하셨답니다.. Imaging technology가 발달해가면서 점점 우리의 감각을 이용한 진단법은 우리곁을 떠나가고 있는것 같습니다. 저에게 방사선 지도 해주신 선생님은 호주 1호 여자 교수이면서 방사선 전문의 였는데(지금은 은퇴하셨고), 초음파를 무척 싫어하셨습니다. X-ray사진보면 다 나와 있는데 뭐 그딴 거 보는지 모르겠다고 비난도 하셨습니다. 하긴 그 분 판독하시는거 보면 복수 가득찬 복강에 췌장에 탈난것도 보시는 분이니(뭐 무림에 고수 같았습니다)..
세상에 심잡음 없는 심장병은 없습니다. 사실 심부정맥도 잘들어보면 Splitting이나 뭐 박동의 강도 변화라든가 하는 이상 심음이 있습니다. 따라서 모든 심장병의 전제 조건은 이상 심음이 있어야합니다. 이게 없으면 심장병이 아니거나 치료가 필요없는 심장병이겠지요.. 따라서 현재 초음파를 심장 진단이 가능한 초음파로 바꾸실려고 생각 중이신 원장님들은 그돈의 5%를 저에게 헌납하시고 전자청진기를 구입하세요. 반드시 심전도 모듈이 붙어 있는 전자 청진기로..
자 그럼 청진기는 뭐가 좋을까요. 비싼거? 직경이 작은거? 외제? 카베? 3M?
우리 병원 최선생은 고양이 트레이닝 받고 오더니 고양이 그려진 소아용 청진기를 산답니다.
1. diaphram vs bell: 일반 청진기는 일단 양면형이 초심자에게 유리합니다. 청진기가 diaphram과 bell로 구성된건 아실테고 murmur는 종류에 따라 그 가청 주파수가 다릅니다. 청진기의 어떤 부분으로 들어도 두근두근 소리는 잘들립니다. 만약 잡음의 종류가 low pitch인지 high pitch인지에 따라 어떤 경우 diaphram에선 들리지만 bell에선 안들리는 경우가 있답니다 (vice versa). 하지만 다들 경험해보셔서 알겠지만 심한 murmur는 뭐! 뭐로 들어도 잘들립니다. 항상 거기에 함정이 있습니다. 그 생각이 청진을 단순하게 만드는 이유인것 같습니다. PDA환자가 있으신분들은 bell과 diaphram으로 흉곽의 여러부위에서 청진을 해보시기 바랍니다. 그 소리가 location에 따라 청진기의 part(diaphram vs bell)에 따라 얼마나 dynamic하게 변화되는지 알 수 있습니다..
2. location, location, location: 좋은 청진기를 이용하면 분명히 bell과 diaphram은 다른 소리를 냅니다. 잘 모르시겠는 분들께서는 강아지를 이용해보세요 (쬐금 큰 진도개 새끼). 판막이 닫힐때 틱 틱 거리는 소리가 들립니다. 특히 bell을 이용해서 대동맥부위에서 청진하면 잘 들립니다. 제가 청진기 살때 좋은 청진기 나쁜 청진기 감별 포인트이기도 합니다. 흔히 이런 소리를 innocent murmur라고 합니다. 심장이 빨리 뛰다 보니 생기는 일종의 생리적 잡음 정도로 생각하시면 됩니다. 임신한 애들도 들립니다. 뱃속에 애가 들어서 그런가 봅니다.. 심하지 않은 잡음은 위치에 따라 청진기의 bell인지 diaphram인지 에 따라 잡음이 들렸다 안들렸다 합니다. 따라서 청진은 반드시 여러부위에서 다양하게(diaphram vs bell) 청진해야 합니다. PMI (point of maximal intensity)라는게 있습니다. 심장병의 종류에 따라 murmur가 가장 잘 들리는 부위를 말합니다. 좌측: 2-3늑간 (폐동맥) 3-4늑간 (대동맥) 4-5늑간 (이첨판) 우측: 3-5늑간 (삼첨판). 따라서 잡음의 강도가 제일 강하고 제일 잘들리는 부위가 좌측 2-3늑간 (겨드랑이사이)이라면 페동맥 협착증이나 폐성고혈압을 의심해야겟지요.. 거기다가 환자가 복수가 있다면 그건 완전 폐동맥협착입니다 라고 말하는 사인 일거고, 환자가 기침하면서 기력없고 도말표본에서 nRBC가 나좀 봐주세요 하고 소리치고 잇다면 건 완전 폐성 고혈압입니다 하는 사인이겠지요.
3. 임상소견을 무시말자: 모든 심부전은 좌심이든 우심이든 심부전 증상을 보이지만 대부분의 좌심부전은 호흡기 소견을 대부분의 우심부전은 복수(개)/흉수(고양이) +/-소화기 소견를 같이 보입니다 (운동불내성/실신/식욕부진/의욕상실 같은 사인은 감별 진단에 도움이 않됩니다). 따라서 청진과 임상 소견만으로도 대부분의 심장병이 감별됩니다.
이첨판 패쇄부전증: 기침, 호흡곤란, 폐부종 청진 좌 4-5늑간 (아래) 후우욱 후우욱
삼첨판 패쇄부전증; 복수, 간종대 청진 우 3-5늑간 (아래) 후우욱 후우욱
대동맥 협착증: 대퇴박동 미약, 호흡곤란 청진 좌 3-4 늑간 (위) 쉭쉭쉭
페동맥 협착증: 복수, 간종대 청진 좌 2-3늑간 (위) 쉭쉭쉭
심장 사상충: 기침, 호흡곤란, 복수, 간종대 청진 우 3-5늑간 (아래) 후우욱 후우욱
팔롯 사증: 청색증, 복수, 간종대 청진 (아무대나)
심실중격 결손: 호흡곤란, 페부종, 청색증(R-L), 청진 우 3-4늑간
동맥관 개존증: 호흡곤란, 페부종, bounding pulse, 하지 청색증 (R-L) 청진 좌 3-4 (아주 위에) 슈욱 슈욱 슈욱
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